Transtorno de Pânico
Ataque de Pânico
O ataque (ou crise) de pânico é um surto repentino de intenso medo ou desconforto, que pode durar de minutos a horas. O surto é acompanhado por sintomas como: palpitações, coração acelerado (taquicardia), sudorese, tremor, sensação de falta de ar ou sufocamento, dor ou desconforto no peito, náusea ou desconforto abdominal, sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio, calafrios ou ondas de calor, parestesias (sensação de anestesia ou formigamento), desrealização (sensação de distanciamento do ambiente) ou despersonalização (sensação de distanciamento de si mesmo), medo de perder o controle ou “enlouquecer” e medo de morrer.
Os ataques podem ser inesperados, ocorrendo a qualquer momento sem um estímulo desencadeante identificável, ou previstos, desencadeados um estímulo específico reconhecido, como por exemplo nas fobias. Eles podem ocorrer tanto imediatamente após a exposição quanto depois de um tempo considerável.
O quadro pode acontecer em outros transtornos mentais, além do transtorno de pânico, sobretudo na fobia específica, na fobia social e no TEPT (Transtorno do Estress Pós Traumático).
Transtorno de Pânico
O transtorno de pânico é caracterizado por ataques de pânico recorrentes e inesperados, acompanhados de períodos de receio ou preocupação persistente quanto a novos ataques e a possíveis conseqüências destes (possibilidade de perder o controle, ter um infarto, “ficar louco”, etc) e mudanças comportamentais significativas relacionadas às crises (comportamentos com finalidade de se preservar de ataques, como a evitação de situações, etc). A freqüência pode ser de vários ataques durante um dia a apenas poucos ataques durante um ano.
Os portadores do transtorno podem apresentar uma série de outros quadros associados, em particular agorafobia (medo ou ansiedade em locais de saída ou fuga difícil).
Diagnóstico & Quadro Clínico
Muitas vezes a primeira crise de pânico ocorre espontâneamente, apesar de em alguns casos estar relacionada com excitação, esforço físico, atividade sexual ou trauma emocional.
Alguns hábitos ou situações podem preceder os ataques de uma pessoa: uso de cafeína, álcool, nicotina ou outras substâncias; mudança de padrões de sono e de alimentação; e situações ambientais particulares, como iluminação desagradável e ruídos, por exemplo.
Os principais sintomas mentais são medo extremo e sensação de morte e tragédia iminentes. Os indivíduos em geral não conseguem apontar a razão de seu medo; podem se sentir confusos e sem conseguir se concentrar. Os sintomas físicos costumam incluir taquicardia (aumento da freqüência dos batimentos cardíacos), palpitações, dispnéia (falta de ar) e sudorese. Durante a crise, a pessoa tenta se retirar de qualquer situação em que esteja e procurar ajuda. Em média a crise dura de 20 a 30 minutos e raramente dura mais que uma hora.
Os sintomas podem desaparecer de forma rápida ou gradual após o ataque. Entre os ataques, pode haver medo de apresentar novo episódios.
Preocupações de morte por problemas cardíacos ou respiratórios podem ser o principal foco da atenção do indivíduo durante os ataques. Eles podem achar que as palpitações e a dor no peito são sinais de que irão morrer. Muitas vezes procuram prontos-socorros acreditando que estão apresentando um ataque cardíaco ou que estão morrendo. Até 20% das pessoas desmaiam durante os ataques de pânico.
Sintomas depressivos muitas vezes estão presentes e, em alguns casos, um transtorno depressivo coexiste com o transtorno de pânico. O risco de suicídio existe e é preciso prudência nesse aspecto. Além da agorafobia, outras fobias e o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) podem também coexistir com o transtorno de pânico.
As conseqüências psicossociais do transtorno de pânico podem envolver tempo perdido no trabalho, afastamentos, perda de emprego, dificuldades financeiras, dificuldades interpessoais, abuso de álcool e outras substâncias, entre outras.
Distribuição & Freqüência
(Epidemiologia)
A prevalência do transtorno de pânico ao longo da vida está entre 1 e 4%. As mulheres são afetadas três vezes mais do que os homens.
A história recente de divórcio ou separação está associada ao desenvolvimento desse transtorno.
O início costuma ser na idade adulta jovem, na média em torno dos 25 anos, mas podem ter início em qualquer idade, inclusive na infância e adolescência.
Transtornos Concomitantes
(Comorbidades)
91% dos indivíduos com transtorno de pânico apresentam outro transtorno psiquiátrico adjacente. Por volta de dois terços apresentam transtorno depressivo maior. Outros transtornos também ocorrem com alta freqüência nas pessoas com transtorno de pânico: 15 a 30% também têm transtorno de ansiedade social ou fobia social, 2 a 20% têm fobia específica, 15 a 30% têm transtorno de ansiedade generalizada, 2 a 10% têm, e até 30% têm TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo). Hipocondria ou transtorno de ansiedade relacionado a doenças, transtornos da personalidade e transtornos relacionados a substâncias também são comuns.
Causas & Fatores de Risco
Fatores biológicos: As pesquisas sobre bases biológicas do transtorno de pânico mostram que sintomas estão relacionados a anormalidades na estrutura e na função do cérebro. Entre as anormalidades envolvidas estão: regulação anormal dos sistemas noradrenérgicos; desregulação dos sistemas nervosos periférico e central; alterações nos sistemas de neurotransmissores, particularmente da norepinefrina, da serotonina e do GABA; anormalidades dos lobos temporais, em particular hipocampo e amígdala; desregulaçao do fluxo sanguíneo cerebral (FSC); e vasoconstrição cerebral.
Fatores genéticos: Não existem dados que mostrem uma localização específica nos cromossomos ou um modo de transmissão. Mas parentes em primeiro grau de pessoas com transtorno de pânico têm um risco 4 a 8 vezes maior para o transtorno do que os parentes em primeiro grau de pessoas com outras doenças psiquiátricas.
Fatores psicossociais: Os indivíduos com transtorno de pânico apresentam incidência alta de acontecimentos de vida estressantes (sobretudo perdas) nos meses anteriores ao início do quadro e eles normalmente experimentam mais tensão sobre os acontecimentos da vida do que outros indivíduos. Alguns eventos psicológicos estressantes específicos estão associados ao transtorno, como por exemplo o abuso físico e sexual de mulheres na infância. Cerca de 60% das mulheres com ataques de pânico apresentam história de abuso sexual, em outros trasntornos ansiosos apenas 31% apresentam esse histórico. Além de abuso sexual, outros temas psicológicos são frequentemente evidenciados: dificuldade de tolerar raiva; separação física ou emocional de pessoa significativa tanto na infância quanto na vida adulta; situações de aumento de responsabilidade no trabalho ou na vida; percepção dos pais como controladores, assustadores, criíticos ou exigentes; raiva relacionada a comportamento de rejeição dos pais; somatização; e outros.
Curso do Transtorno de Pânico
O transtorno de pânico geralmente se desenvolve no final da adolescência ou início da vida adulta, ainda que possa ocorrer durante a infância, início da adolescência e meia-idade. Alguns estudos associam aumento de estressores psicossociais com o início do transtorno, embora nem sempre esses estressores possam ser identificados com muita clareza.
O transtorno de pânico em geral é crônico, apesar de seu curso ser variável. A freqüência e e a gravidade dos ataques oscilam. Podem ocorrer várias vezes por dia ou menos de uma vez por mês. Algumas substâncias como a cafeína ou nicotina podem exacerbar os sintomas.
Prognóstico do Transtorno de Pânico
O transtorno do pânico tem bom prognóstico. 30 a 40% das pessoas com o transtorno parecem ficar livres de sintomas a longo prazo, 50% têm sintomas leves que não afetam sua vida de modo significativo e 10 a 20% continuam com sintomas relevantes.
A depressão pode ocorrer em 40 a 80% de todos os portadores do transtorno de pânico. A dependência de álcool e de outras substâncias ocorre em cerca de 20 a 40% dos pacientes. Transtorno obsessivo compulsivo também pode ocorrer.
As relações interpessoais e o desempenho na escola e no trabalho costumam ser afetados. Aqueles com bom desempenho antes do transtorno e com sintomas de duração mais breve tendem a ter melhor prognóstico.
Tratamentos
A maioria dos pacientes mostra melhora significativa com tratamento adequado. Os tratamentos mais eficazes são a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental. As terapias familiar e de grupo podem ajudar os indivíduos afetados e suas famílias a ajustarem-se ao transtorno e às dificuldades psicossociais que ele possa ter gerado.
Farmacoterapia
Os medicamentos mais usados são antidepressivos e benzodiazepínicos. Os primeiros mostram superioridade sobre os segundos.
Antidepressivos: Os antidepressivos usualmente prescritos no transtorno de pânico são os inibidores da recaptação de serotonina (por exemplo paroxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina, sertralina, entre outros), mas outras classes de antidepressivos como os tricíclicos, tetracíclicos e inibidores da monoaminoxidade (IMAO) também mostram eficácia. Os antidepressivos atualmente disponíveis podem levar de 3 a 4 semanas para exercer efeitos significativos, apesar de apresentarem alguns efeitos terapêuticos antes disso. Alguns antidepressivos podem ter efeitos colaterais iniciais que se confundem com sintomas de pânico (por exemplo tremor ou inqueitação). Por conta disso são muitas vezes iniciados em pequenas doses e essas doses vão sendo pouco a pouco aumentadas.
Benzodiazepínicos: Os benzodiazepínicos podem ser usados para o tratamento inicial do transtorno de pânico, enquanto a dose do antidepressivo estiver sendo ajustada até uma dose terapêutica. O início de ação deles contra o pânico é mais rápido, por vezes na primeira semana de uso. Por isso, na existência de sintomas graves, com necessidade de controle rápido, um tratamento breve com benzodiazepínico pode ser iniciado junto com o antidepressivo. Após algumas semanas, o uso dos benzodiazepínicos pode ser reduzido até suspensão, enquanto o antidepressivo é mantido. A dose desse medicamento deve ser reduzida lenta e gradativamente até a suspensão e, mesmo com esse cuidado, podem ocorrer efeitos da retirada. A interrupção do agente benzodizepínico gera síndrome de abstinência bem documentada e bastante desagradável.
A grande reserva com relação ao uso de benzodiazepínicos é o enorme potencial que estas substâncias apresentam para abuso, dependência (física e psíquica) e comprometimento cognitivo.Embora inicialmente produzam sensação de bem estar, com o uso prolongado ocorre tolerância e esse efeito deixa de ocorrer, fazendo com que muitas vezes as pessoas, sem orientação médica, aumentem a dose progressivamente, na tentativa frustrada de alcançar novamente os resultados obtidos inicialmente. Esse uso acaba ocasionando um quadro de dependência e, infelizmente, a adição de benzodiazepínico é uma das mais difíceis de superar.
Falta de resposta ao tratamento: Quando deixa de haver resposta a uma determinada classe de medicamentos, a associação de medicamentos ou a troca classe de medicamento podem ser tentadas. Além dos antidepressivos e benzodiazepínicos, estabilizadores de humor e antipsicóticos podem ser usados em alguns casos.
Duração da farmacoterapia: Ao alcançar sucesso terapêutico, o tratamento farmacológico, em geral, deve continuar por 8 a 12 meses. O transtorno de pânico é uma condição crônica, muitas vezes para toda a vida, e que tem altas taxas de reincidência quando o tratamento é interrompido. Entre 30 e 90% dos indivíduos que receberam tratamento eficaz têm recidiva quando a medicação é interrompida. A probabilidade de recaída é maior se estiverem usando benzodiazepínicos e se esse tratamento for suspenso de forma que cause sintomas de abstinência.
Psicoterapia
As terapias cognitiva e comportamental são tratamentos bastante eficazes para o transtorno de pânico. A combinação da terapia com farmacoterapia é mais eficaz do que cada abordagem isolada. Outro aspecto relevante destas abordagens (cognitiva e comportamental) é que elas se mostram eficazes para a remissão duradoura dos sintomas.
O processo terapêutico no transtorno de pânico deve incluir instrução, em especial com relação a interpretações equivocadas de sensações corporais leves como indicativos de crise, tragédia ou morte iminentes; e informação sobre os ataques de pânico, particularmente explicações sobre a duração limitada destes e a ausência de ameaça real à vida.